Офтальмологические средства (препараты) - История изменений

Django: /* Другие офтальмологические средства */

2016-07-11T20:27:56Z

‎Другие офтальмологические средства

Django: /* Витамины и микроэлементы */

2016-07-11T20:21:28Z

‎Витамины и микроэлементы

Django в 20:17, 11 июля 2016

2016-07-11T20:17:52Z

Внесённые изменения

Talk: /* Читайте также */

2015-07-06T20:15:12Z

‎Читайте также

Dormiz в 15:26, 10 ноября 2014

2014-11-10T15:26:29Z

Внесённые изменения

Dormiz: /* Перспективы */

2014-11-10T15:08:58Z

‎Перспективы

Zabava: /* Диагностические средства */

2013-08-15T11:39:18Z

‎Диагностические средства

Zabava: /* Препараты, используемые в хирургической офтальмологии */

2013-08-14T23:46:19Z

‎Препараты, используемые в хирургической офтальмологии

Zabava: /* Противовоспалительные средства, цитостатики и иммунодепрессанты */

2013-08-14T23:41:50Z

‎Противовоспалительные средства, цитостатики и иммунодепрессанты

Zabava: /* Вегетотропные средства */

2013-08-14T23:38:44Z

‎Вегетотропные средства

@@ Строка 583: / Строка 583: @@
 <p>Окклюзия центральной вены сетчатки</p></td></tr>
 <tr><td>
-<p>К</p></td><td>
+<p>[[Витамин К|К]]</p></td><td>
 <p>Конъюнктива (кровоизлияния) Передняя камера (гифема)</p></td><td>
 <p>Сетчатка (кровоизлияния)</p></td></tr>

@@ Строка 535: / Строка 535: @@
 === Витамины и микроэлементы ===
-Химические свойства витаминов, авитаминозы и суточная потребность в витаминах описаны в [[Витамины]]. В табл. 66.9 перечислены глазные проявления авитаминозов.
+Химические свойства витаминов, авитаминозы и суточная потребность в витаминах описаны в [[Витамины]]. В табл. ниже перечислены глазные проявления авитаминозов.
 '''Применение'''. Авитаминоз А проявляется ксерофтальмией кератомаляцией (истончением роговицы, которое может привести к ее перфорации) и гемералопией; симптомы проходят после назначения ретинола (WHO/UNICEF/IVAGG Task Force, 1988). При перфорации роговицы сразу наступает необратимая слепота. Полагают, что [[витамин А]] участвует в дифференцировке эпителия и может играть некоторую роль в заживлении повреждений эпителия роговицы. Пока не доказано, что при сухом кератоконъюнктивите в отсутствие авитаминоза А эффективно местное применение ретинола. Действенность ретинола и а-[[токоферол]]а оценивали и при пигментной дегенерации сетчатки; в настоящее время таким больным рекомендуется принимать ежедневно 15 000 ME ретинола пальмитата под наблюдением офтальмолога и избегать высоких доз а-токоферола (Sandberg et al., 1996; Berson et al., 1993).
@@ Строка 595: / Строка 595: @@
 Недавнее испытание «случай—контроль» показало, что при гомоцистеинемии (содержании гомоцистеина в плазме более 11 мкмоль/л) возрастает риск окклюзии центральной вены сетчатки — полиэтиологического заболевания, опасного потерей зрения (Vine, 2000). Сегодня для снижения риска тромбообразования больным с гомоцистеинемией рекомендуют ежедневно принимать [[Мультивитамины|поливитамины]], содержащие 400 мкг фолиевой кислоты (Omennetal., 1998).
 === Искусственные слезы и другие средства, увлажняющие глаза ===

← Предыдущая		Версия 20:15, 6 июля 2015
Строка 628:		Строка 628:
	*[[Строение глаза]]		*[[Строение глаза]]
	*[[Глаукома]]		*[[Глаукома]]
		+	*[[Тренировка глаз]]

@@ Строка 603: / Строка 603: @@
 Прогресс в изучении патогенеза хронических заболеваний глаз иммунной природы, сопровождающихся ксерофтальмией, увеитом, или кератомаляцией, позволит эффективнее лечить такие заболевания. Вскоре появятся новые методы лечения ксерофтальмии, а искусственные слезы и прижигание слезных точек уйдут в прошлое. В патогенез ксерофтальмии вносят вклад дефицит андрогенов, выделяемые лимфоцитами цитокины, другие факторы роста и гормоны, нарушения регуляции экспрессии гена, кодирующего муцин (Lemp, 1999). Сейчас изучают использование при ксерофтальмии глазной эмульсии циклоспорина (Stevenson et al., 2000).
-В клинических испытаниях оценивают также эффективность иммунотерапии увеитов (Whitcup and Nussenb-latt, 1997). При этих заболеваниях прием внутрь антигенов сетчатки не оказывает статистически значимого влияния на частоту рецидивов (Nussenblatt et al., 1997). Согласно результатам недавнего неконтролируемого неслепого предварительного испытания, гуманизированные моноклональные антитела к рецепторам ИЛ-2 (даклизу-маб, гл. 53) могут предупреждать развитие увеита даже в отсутствие общепринятой иммуносупрессивной терапии (Nussenblatt et al., 1999). Дальнейшие научные исследования и клинические испытания должны привести к появлению таких методов лечения увеитов, которые будут гораздо избирательнее, чем системная иммуносупрессивная терапия.
+В клинических испытаниях оценивают также эффективность иммунотерапии увеитов (Whitcup and Nussenb-latt, 1997). При этих заболеваниях прием внутрь антигенов сетчатки не оказывает статистически значимого влияния на частоту рецидивов (Nussenblatt et al., 1997). Согласно результатам недавнего неконтролируемого неслепого предварительного испытания, гуманизированные моноклональные антитела к рецепторам ИЛ-2 (даклизумаб) могут предупреждать развитие увеита даже в отсутствие общепринятой иммуносупрессивной терапии (Nussenblatt et al., 1999). Дальнейшие научные исследования и клинические испытания должны привести к появлению таких методов лечения увеитов, которые будут гораздо избирательнее, чем системная иммуносупрессивная терапия.
 Уже выявлены различные биохимические и генетические дефекты при наследственных дегенерациях сетчатки, в том числе пигментной дегенерации (Sharma and Ehinger, 1999). Предлагались различные способы их лечения: многочисленные нейротрофины и факторы роста (Frassonetal., 1999; LaVailetal., 1998), витамин А (см. выше), антисмысловая генотерапия с использованием ри-бозимов (Crooke, 1999), трансплантация пигментного эпителия (Weisz et al., 1999b) и собственно сетчатки (Мо-hand-Said et al., 2000).
@@ Строка 612: / Строка 612: @@
 Разрабатываются также новые способы доставки препаратов к радужно-роговичному углу, сетчатке, зрительному нерву.

@@ Строка 508: / Строка 508: @@
 Многие препараты применяют при офтальмологическом обследовании (мидриатики, местные анестетики, красители), во время операций (мидриатики и средства, сужающие зрачок, местные анестетики), в дифференциальной диагностике анизокории (рис. 66.5), заболеваний сетчатки (красители для в/в введения). Вегетотропные средства мы уже обсуждали, а диагностическое и лечебное применение красителей (для местного и в/в введения) и местных анестетиков рассмотрим ниже. Обследование переднего отдела глаза и слезного аппарата. Из заболеваний переднего отдела глаза и слезного аппарата наиболее часто встречаются слезотечение, повреждения роговицы и конъюнктивы. В их диагностике используют красители флюоресцеин и бенгальский розовый, выпускаемые в виде 2% щелочного раствора и пропитанных полосок бумаги. Флюоресцеин помогает выявить дефекты эпителия роговицы и конъюнктивы, а также возникшую после травмы или операции утечку водянистой влаги. При слезотечении его используют для оценки состояния слезоотводящих путей. Флюоресцеин применяют также в ходе измерения внутриглазного давления (при помощи аппланационного тонометра) и при подборе мягких и жестких контактных линз.
-Бенгальский розовый окрашивает только нежизнеспособные ткани роговицы и конъюнктивы. Это свойство ценно для выявления повреждений, возникших вследствие герпетического кератита, паралича Белла, офгальмопатии Грейвса при диффузном токсическом зобе, ксерофталь-мии, ожогов век, осложнившихся контрактурами кожи. Обследование заднего отдела глаза и фотодинамическая терапия. При помощи ангиографии с флюоресцеином или индоцианином зеленым можно оценить целость пигментного эпителия и барьера кровь—сетчатка. Эти препараты (структурные формулы см. ниже) токсичнее всех других диагностических средств. Они часто вызывают тошноту, а у предрасположенных людей — тяжелые аллергические реакции.
+Бенгальский розовый окрашивает только нежизнеспособные ткани роговицы и конъюнктивы. Это свойство ценно для выявления повреждений, возникших вследствие герпетического кератита, паралича Белла, офгальмопатии Грейвса при диффузном токсическом зобе, ксерофталь-мии, ожогов век, осложнившихся контрактурами кожи. Обследование заднего отдела глаза и фотодинамическая терапия. При помощи ангиографии с флюоресцеином или индоцианином зеленым можно оценить целость пигментного эпителия и барьера кровь—сетчатка. Эти препараты (структурные формулы см. ниже) токсичнее всех других диагностических средств. Они часто вызывают тошноту, а у предрасположенных людей — тяжелые аллергические реакции.[[Image:Gm1413.jpg|250px|thumb|right|Структурные формулы флюоресцеина и индоцианина зеленого]]
 В 2000 г. вертепорфин был разрешен ФДА для фотодинамической терапии экссудативно-геморрагической формы возрастной дегенерации желтого пятна с субре-тинальными неоваскулярными мембранами (Fine et al., 2000; Anonymous 1999). В скором времени ФДА собирается разрешить этот препарат и для фотодинамической терапии субретинальных мембран при злокачественной близорукости и гистоплазмозе глаз. Вертепорфин представляет собой смесь двух региоизомеров (I и II). Его структурная формула следующая:
-Вертепорфин вводят в/в и после его попадания в собственно сосудистую оболочку проводят лазерное облучение. В зависимости от размера неоваскулярной мембраны, наличия скрытых мембран и риска рецидивов может потребоваться несколько сеансов фотодинамической терапии. Активация препарата в присутствии кислорода приводит к образованию свободных радикалов, вызывающих повреждение сосудов, активацию тромбоцитов, образование тромба и окклюзию сосудов субретиналь-ной неоваскулярной мембраны. Т1/2 вертепорфина составляет 5—6 ч, он выводится в основном с калом, и лишь менее 0,01% — с мочой. К побочным эффектам относят головную боль, воспаление в месте инъекции, нарушения зрения. Препарат вызывает временную фотосенсибилизацию, поэтому больные должны избегать попадания прямого солнечного или яркого искусственного света на кожу и глаза в течение 5 сут после сеанса терапии.
+Вертепорфин вводят в/в и после его попадания в собственно сосудистую оболочку проводят лазерное облучение. В зависимости от размера неоваскулярной мембраны, наличия скрытых мембран и риска рецидивов может потребоваться несколько сеансов фотодинамической терапии. Активация препарата в присутствии кислорода приводит к образованию свободных радикалов, вызывающих повреждение сосудов, активацию тромбоцитов, образование тромба и окклюзию сосудов субретиналь-ной неоваскулярной мембраны. Т1/2 вертепорфина составляет 5—6 ч, он выводится в основном с калом, и лишь менее 0,01% — с мочой. К побочным эффектам относят головную боль, воспаление в месте инъекции, нарушения зрения. Препарат вызывает временную фотосенсибилизацию, поэтому больные должны избегать попадания прямого солнечного или яркого искусственного света на кожу и глаза в течение 5 сут после сеанса терапии.[[Image:Gm1413_1.jpg|250px|thumb|right|Структурные формулы региоизомеров вертепорфина]]
 == Местные и общие анестетики ==

@@ Строка 490: / Строка 490: @@
 '''ЭДТА'''. Это комплексобразующее средство можно применять для лечения лентовидной кератопатии (удаления очагов обызвествления в передней пограничной пластинке роговицы).
-'''Заменители стекловидного тела'''. В основном их используют для тампонады сетчатки после витреоэктомии с удалением эпиретинальной и задней гиалоидной мембраны при осложненной пролиферативной ретинопатии и тракционной отслойке сетчатки (Peyman and Schulman, 1994; Chang, 1994). С этой целью применяют газы, жидкости на основе перфторуглеродов, силиконовые масла (табл. 66.8). Многие газы расширяются, когда в них переходит растворенный в тканях кислород, углекислый газ или азот, а потому хорошо подходят для временной тампонады сетчатки. Однако их использование чревато осложнениями: повышением внутриглазного давления, попаданием газа под сетчатку, отеком роговицы, катарактой. Для всасывания газов требуется от нескольких суток (воздух) до двух месяцев (перфторпропан).
+'''Заменители стекловидного тела'''. В основном их используют для тампонады сетчатки после витреоэктомии с удалением эпиретинальной и задней гиалоидной мембраны при осложненной пролиферативной ретинопатии и тракционной отслойке сетчатки (Peyman and Schulman, 1994; Chang, 1994). С этой целью применяют газы, жидкости на основе перфторуглеродов, силиконовые масла (табл. 66.8).[[Image:Gmt66_8.jpg|250px|thumb|right|Таблица 66.8. Заменители стекловидного тела]] Многие газы расширяются, когда в них переходит растворенный в тканях кислород, углекислый газ или азот, а потому хорошо подходят для временной тампонады сетчатки. Однако их использование чревато осложнениями: повышением внутриглазного давления, попаданием газа под сетчатку, отеком роговицы, катарактой. Для всасывания газов требуется от нескольких суток (воздух) до двух месяцев (перфторпропан).
 Плотности жидкостей на основе перфторуглеродов очень высоки — от 1,76 до 1,94. Благодаря этому можно выполнить тампонаду сетчатки даже в присутствии стекловидного тела, плотность которого ниже. Жидкость на основе перфторуглерода можно ввести со стороны заднего полюса при смещении хрусталика в стекловидное тело — она оттеснит хрусталик вперед, облегчая хирургические манипуляции. При длительном контакте с сетчаткой эти жидкости могут оказывать на нее токсическое действие.

@@ Строка 468: / Строка 468: @@
 '''НПВС'''. Сегодня эти препараты стали применяться в офтальмологии. Подробнее о них см. гл. 27.
-'''Применение'''. Для местного применения в офтальмологии разрешены четыре препарата: дикпофенак, флурбипрофен, кеторолак, супрофен. Дикпофенак и флурбипрофен обсуждаются в гл. 27. Структурные формулы кеторолака (производного пирролизина) и супрофена (арилалкано-вой кислоты) следующие:
+'''Применение'''. Для местного применения в офтальмологии разрешены четыре препарата: дикпофенак, флурбипрофен, кеторолак, супрофен. Дикпофенак и флурбипрофен обсуждаются в гл. 27. Структурные формулы кеторолака (производного пирролизина) и супрофена (арилалкано-вой кислоты) следующие:[[Image:Gm1410.jpg|250px|thumb|right| Структурные формулы кеторолака и супрофена ]]
 Флурбипрофен и супрофен применяют для профилактики миоза во время операций по поводу катаракты. Кеторолак показан при сезонном аллергическом конъюнктивите. Диклофенак используют при воспалительных процессах в послеоперационном периоде. Установлено, что кеторолак (Weisz et al., 1999а) и диклофенак (Anonymous, 1997b) эффективны при кистовидном отеке желтого пятна, возникающем после операции по поводу катаракты.
-'''Н1-блокаторы и ингибиторы дегрануляции тучных клеток'''. В состав комбинированных препаратов (вместе с сосудосуживающим средством нафазолином), используемых в лечении аллергического конъюнктивита, входят Н,-блокаторы фенирамин (гл. 25) и антазолин. Структурная формула антазолина следующая:
+'''Н1-блокаторы и ингибиторы дегрануляции тучных клеток'''. В состав комбинированных препаратов (вместе с сосудосуживающим средством нафазолином), используемых в лечении аллергического конъюнктивита, входят Н,-блокаторы фенирамин (гл. 25) и антазолин. Структурная формула антазолина следующая:[[Image:Gm1411.jpg|250px|thumb|right|Структурная формула антазолина]]
 К современным Н1-блокаторам для местного применения относят эмедастин, олопатадин, левокабастин, кетотифен.

@@ Строка 446: / Строка 446: @@
 В отсутствие противопоказаний лечение можно начать с β-адреноблокаторов; основная цель — предупредить прогрессирование глаукомы и свести к минимуму риск местных и системных побочных эффектов. Если же имеются противопоказания к β-адреноблокаторам, то в качестве препаратов первого ряда рекомендуется назначить а2-адреностимулятор или аналог простагландина F2o — латанопрост. Структурная формула последнего следующая:
-К препаратам второго и третьего ряда относят применяемые местно ингибиторы карбоангидразы, дипивефрин и средства, сужающие зрачок. Как это ни парадоксально, но дипивефрин — предшественник адреналина — можно сочетать с β-адреноблокаторами. Адреналин снижает внутриглазное давление, усиливая увеосклеральный отток; кроме того, он может повышать отток водянистой влаги через трабекулярную сеточку и снижать кровоток в ресничном теле (тем самым уменьшая продукцию водянистой влаги). Если при местном использовании нескольких препаратов не удается снизить внутриглазное давление до нужного уровня и остановить прогрессирование глаукомы, показано системное лечение ингибиторами карбоангидразы, а в случае его неэффективности — операция (например, лазерная коагуляция). Из препаратов для приема внутрь (гл. 29) лучше всех переносятся ацетазоламид в капсулах длительного действия и метазоламид, а хуже — ацетазоламид в таблетках (Lichter et al., 1978). С целью снижения риска побочных эффектов созданы ингибиторы карбоангидразы для местного применения — дорзоламид и бринзоламид (их структура показана ниже). Однако последние снижают внутриглазное давление в меньшей степени, чем препараты для приема внутрь.
+К препаратам второго и третьего ряда относят применяемые местно ингибиторы карбоангидразы, дипивефрин и средства, сужающие зрачок. Как это ни парадоксально, но дипивефрин — предшественник адреналина — можно сочетать с β-адреноблокаторами. Адреналин снижает внутриглазное давление, усиливая увеосклеральный отток; кроме того, он может повышать отток водянистой влаги через трабекулярную сеточку и снижать кровоток в ресничном теле (тем самым уменьшая продукцию водянистой влаги). Если при местном использовании нескольких препаратов не удается снизить внутриглазное давление до нужного уровня и остановить прогрессирование глаукомы, показано системное лечение ингибиторами карбоангидразы, а в случае его неэффективности — операция (например, лазерная коагуляция). Из препаратов для приема внутрь (гл. 29) лучше всех переносятся ацетазоламид в капсулах длительного действия и метазоламид, а хуже — ацетазоламид в таблетках (Lichter et al., 1978). С целью снижения риска побочных эффектов созданы ингибиторы карбоангидразы для местного применения — дорзоламид и бринзоламид (их структура показана ниже). Однако последние снижают внутриглазное давление в меньшей степени, чем препараты для приема внутрь.[[Image:Gm1409_1.jpg ‎|250px|thumb|Структурная формула дорзоламида и бринзоламида]]
 '''Побочные эффекты'''. М-холиностимуляторы могут вызвать спазм ресничной мышцы и мышц радужки, что чревато развитием близорукости и других нарушений рефракции; степень нарушений колеблется параллельно изменениям концентрации препарата в интервале между приемами. Спазм этих мышц может привести и к головной боли. Дипивефрин может вызвать спазм сосудов, а при отмене — их рикошетное расширение, проявляющееся покраснением глаз. При местном применении адреналина, дипивефрина и апраклонидина часто возникают аллергические реакции. В случае попадания дипивефрина в кровоток возможны системные побочные эффекты. Попадая в кровоток после всасывания со слизистой носа, β-адреноблокаторы также могут вызвать побочные эффекты. Системное применение ингибиторов карбоангидразы у некоторых больных сопровождается недомоганием, утомляемостью, депрессией, парестезией, камнеобразованием в почках; при местном применении эти побочные эффекты встречаются реже. Медикаментозное лечение помогает замедлить прогрессирование глаукомы, однако все перечисленные препараты могут вызывать побочные эффекты и порой приносят больному определенные неудобства.